Form Builder (Tämä sivu on tarkoitettu lomakkeiden näyttämiseen. Älä poista tätä sivua.)

Nimi- ja osoitetiedot

Henkilötunnus (pp.kk.vvvv)

Sukupuoli

M
F

Etunimi (puhuttelunimi)

Etunimet (kaikki)

Sukunimi

Entinen sukunimi

Kotilähiosoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Maa, jos muu kuin Suomi

Sähköpostiosoite, ensisijainen

Sähköpostiosoite, toissijainen

Puhelin, työ

Puhelin, GSM koti

Työpaikka, sairaala/laitos tms

Osasto/klinikka

Työosoite tai PL

Postinumero

Postitoimipaikka

Maa, jos muu kuin Suomi

Ammattinimike

Tutkinnot/koulutuksellinen pohja

Merkitse, oletko LK, LL tai LKT/LT, sekä oletko erikoistunut ja/tai erikoislääkäri ja millä erikoistumisalalla. Halutessasi voit myös ilmoittaa erikoispätevyydet.

Erikoisala

HUOM, mikäli olet myös erikoistumassa, merkitään tämä erikseen alle.

erikoisala, muu

Erikoistumisala

erikoistumisala, muu

Tietojen luovutus yhteistyötahoille

Osoitetietojani saa luovuttaa yhteistyötahoille, joiden toiminta vastaa Seuran toiminnan tarkoitusperiä (mm. European Society of Cardiology ja Suomen Lääkäriliitto).

Tietoja ei luovuteta puhtaasti kaupallisiin tarkoituksiin.

kyllä
ei

Jaokset

Ilmoitan kiinnostukseni seuraavien jaosten toimintaan.

Lisätiedot / tiedoksi

* Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia.